原標題：青島：四類意外傷害　醫(yī)?？梢詧箐N

　　本報記者　李珍梅　實習生　任靜

　　今年起,參保人在無責任人情況下發(fā)生意外傷害等四類情形,發(fā)生的醫(yī)療費用可納入醫(yī)保報銷范圍,按照社保住院待遇標準支付。少兒因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用每年最高可報2000元。日前,青島市出臺社會醫(yī)療保險意外傷害保障管理辦法,進一步細化了醫(yī)保意外傷害保障對象、支付范圍和申辦流程等內(nèi)容。

　　范圍:四種意外傷害　納入醫(yī)保報銷

　　哪些意外傷害導致的醫(yī)療費用可納入社會醫(yī)療保險報銷范圍?《辦法》對此作了進一步細化。一是參保人在無責任人情況下發(fā)生的意外傷害；二是經(jīng)有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害；三是因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的；四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)摹?/p>

　　如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定,但是有下列情形之一的,其意外傷害醫(yī)療費用不予報銷:一是除以上規(guī)定第三、四項外,應當由責任人負擔的；二是有隱瞞、欺詐行為的,包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等；三是實施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的；四是機動車道路交通事故；五是應當從工傷保險基金或生育保險基金中支付的；六是應當由公共衛(wèi)生負擔的；七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費用。

　　待遇:少兒發(fā)生意外　超百元可報銷90%

　　參保人因意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費用,由社會醫(yī)療保險基金按照社會醫(yī)療保險住院待遇標準支付。

　　少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費用,社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)超過100元以上的部分,由基本醫(yī)療保險基金按照90%的比例支付,年度最高支付2000元。其中,享受獨生子女待遇的少年兒童,基本醫(yī)療保險基金支付比例增加5個百分點。

　　社會醫(yī)療保險意外傷害的定點醫(yī)療機構(gòu)、用藥范圍、醫(yī)療服務項目范圍、醫(yī)療服務設施范圍,按照青島市社會醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。

　　流程:住院48小時內(nèi)　抓緊填表申辦

　　參保人因意外傷害需在本市住院,申報手續(xù)該如何辦理?根據(jù)《辦法》,參保人應在住院48小時內(nèi)(節(jié)假日順延),填寫《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》并辦理住院聯(lián)網(wǎng)申報手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦對參保人填寫的《青島市社會醫(yī)療保險意外傷害申請表》確認后,上傳意外傷害發(fā)生經(jīng)過和病情摘要等信息。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)上傳的意外傷害申請進行網(wǎng)上審核,提出初審意見。如需參保人提供相關材料進一步審核的,參保人或其委托人應在收到上報材料要求3個工作日內(nèi),攜帶相關材料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理意外傷害復審手續(xù)。

　　本市住院的意外傷害醫(yī)療費用,經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后,實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

　　補充:校方責任險先理賠　醫(yī)保來補差

　　符合校方責任保險的意外傷害醫(yī)療費是否納入醫(yī)保報銷?

　　《辦法》規(guī)定,符合校方責任保險的,需要先申請校方責任保險理賠。理賠結(jié)束后,攜帶門(急)診病歷、住院病歷復印件、費用匯總明細、有效票據(jù)復印件和校方責任保險理賠單原件到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其指定部門辦理報銷手續(xù)。校方責任保險按照有關規(guī)定優(yōu)先給予賠償后,賠償額未達到社會醫(yī)療保險基金支付額度的給予補足差額。

　　六種情形需到參保所屬地社保機構(gòu)辦理

1、 少年兒童、大學生因意外傷害發(fā)生的門(急)診醫(yī)療費用；

2、 在異地發(fā)生的；

3、 經(jīng)有關部門認定參保人承擔部分責任的意外傷害,責任人按有關法律法規(guī)先行賠償后,由參保人承擔責任部分的；

4、 因他人違法行為導致參保人傷害的刑事或治安案件,經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個月案件未破獲無法確定責任人的；

5、 其他經(jīng)人民法院判決、裁定后,責任人未能全部賠償?shù)模?/p>

6、 欠費補報的。