中新網北京3月10日電 醫(yī)療保險制度具有社會共濟、風險分擔、再分配、集中購買、引導資源配置等功能。在實現全民醫(yī)保的情況下，醫(yī)保成為醫(yī)療服務市場和醫(yī)藥市場的最大購買方，使政府能夠通過推進醫(yī)保制度改革、制定或調整醫(yī)保政策及醫(yī)保目錄、提高醫(yī)保經辦管理水平，對醫(yī)療服務市場和藥品流通市場進行宏觀調控和行政監(jiān)管，從而在醫(yī)改中發(fā)揮基礎性作用。

國務院醫(yī)改領導小組專家咨詢委員會委員、人力資源和社會保障部社會保障研究所所長金維剛指出，目前，在推進醫(yī)改過程中，醫(yī)療保險制度改革取得重大成就，基本實現全民醫(yī)保，已經建立與市場經濟體制相適應的、多層次的醫(yī)療保障制度體系，但一些統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金收不抵支，付費方式改革受到制約，醫(yī)保管理體制尚未理順。藥品流通體制改革取得顯著成效，已經形成市場化的運行機制，但流通環(huán)節(jié)過多，符合市場經濟規(guī)律的藥品價格形成機制尚未建立起來。

金維剛說，為了充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎性作用，要通過深化醫(yī)保制度改革，推進“三醫(yī)”聯動，促進醫(yī)改取得重大突破。在“十三五”時期，深化醫(yī)保改革應當重點抓好以下幾個方面的工作。

一是全面推進醫(yī)保付費方式改革。在推動新醫(yī)改不斷深化特別是在促進公立醫(yī)院改革的同時，積極推進醫(yī)保支付方式改革，結合醫(yī)?；鹗罩ьA算管理，實行總額預算，按照“以收定支”的原則，執(zhí)行基金預算，結合分級診療、推行建立全科醫(yī)生服務體系和門診統(tǒng)籌，實行按人頭付費方式；同時，結合住院和門診大病保障探索按病種付費，積極推行按疾病診斷相關組(DRGs)付費的方式，將醫(yī)療費用支付的增長幅度控制在合理的范圍以內，努力扭轉一些地區(qū)醫(yī)?；鹗詹坏种У臓顩r，確保醫(yī)?；鹗罩Щ酒胶夂涂沙掷m(xù)發(fā)展。

此外，加緊制定并實施醫(yī)保支付標準，建立完善醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構和藥品供應商的談判機制和監(jiān)督制約機制，積極探索建立符合市場規(guī)律的醫(yī)療服務價格形成機制、醫(yī)保藥品價格形成機制，打造 “三醫(yī)”聯動的新格局。

二是全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險制度。要建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出。在“十三五”時期，要堅持政府主導、統(tǒng)籌協(xié)調、專業(yè)承辦，全面推進實施城鄉(xiāng)居民大病保險，進一步提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的保障水平，防止因病致貧、因病返貧。

三是完善醫(yī)療保險穩(wěn)定可持續(xù)籌資與待遇調整機制。針對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資方面仍然存在政府負擔過重、個人繳費偏低的問題，要適當調整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資機制和結構，防止出現福利化和基金收支失衡。要適當提高個人繳費占城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資結構中的比例，并探索建立以居民可支配(純)收入為基數、按一定比例繳費的居民醫(yī)保籌資新機制，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。研究城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資結構中單位繳費劃入統(tǒng)籌基金和個人賬戶的合理比例，以提高統(tǒng)籌基金的籌資水平和支付能力。

此外，應當明確政府在職工醫(yī)保方面的籌資責任，其中包括為醫(yī)?；鸪嘧殖袚档棕熑?、為靈活就業(yè)人員以及低收入的職工等特殊人群適當提供繳費補貼、為醫(yī)保改革提供必要的政策補貼、承擔轉軌過程中的歷史債務等。

四是完善醫(yī)保待遇調整機制。應當遵循醫(yī)保發(fā)展的客觀規(guī)律，根據籌資水平確定待遇水平。待遇調整必須遵循社會保險的基本規(guī)律，通過科學測算，基于精算平衡來調整待遇，不得盲目提高醫(yī)保待遇。建議將大額互助整合到基本醫(yī)療保險之中，提供二次報銷待遇，幫助參保人員應對由于災難性醫(yī)療費用支出所帶來的經濟風險。

五是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，實現制度、政策、管理等各個方面的統(tǒng)一。要根據黨中央、國務院關于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的精神，堅持依法決策，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化，全面推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，為城鄉(xiāng)居民公平享有醫(yī)療保險和促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展奠定堅實的基礎。

金維剛說，在推進醫(yī)保改革的同時，還應當加強醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設， 對醫(yī)療行為進行實時有效的監(jiān)管，并加強醫(yī)療服務協(xié)議管理。各地通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為實行實時監(jiān)控，從過去事后監(jiān)管轉向事前提醒、事中監(jiān)督、事后處理。同時，合理界定專業(yè)技術公司參與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設的邊界，醫(yī)保審核等核心業(yè)務不可委托外包，不宜盲目引入第三方審核模式。實踐表明，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設在規(guī)范醫(yī)院經營管理和醫(yī)生診療行為、有效控制醫(yī)療費用方面發(fā)揮了重要作用。(完)