國(guó)慶佳節(jié)將至，旅行、聚會(huì)、走親訪友已列入假期計(jì)劃，但不可忽視的是身體的透支可能引來疾病的侵?jǐn)_。由于初秋早晚溫差較大，感冒著涼是門診中最常見的疾病。但我們要重點(diǎn)講的不是感冒，而是一種極易被誤判為感冒的心臟疾病——暴發(fā)性心肌炎。

暴發(fā)性心肌炎是導(dǎo)致青壯年猝死的一大誘因，但其早期癥狀因與感冒相似常被誤以為是上呼吸道感染或流行性感冒。因而，若青壯年“感冒”后數(shù)日或1周至3周出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，應(yīng)及時(shí)排查暴發(fā)性心肌炎的可能。

暴發(fā)性心肌炎因病毒引起

前不久，一位男性患者稱淋雨后出現(xiàn)全身酸痛乏力的癥狀，感覺患上了“感冒”，自行服用感冒藥后病情卻未見好轉(zhuǎn)，沒幾天就出現(xiàn)了胸悶、心悸、呼吸困難伴眼前發(fā)黑等癥狀。他到醫(yī)院就診后被確診為暴發(fā)性心肌炎，經(jīng)過緊急救治才得以恢復(fù)健康。

大家對(duì)“心肌炎”這個(gè)疾病名稱可能并不陌生，但具體內(nèi)容便知之不多了。臨床上，心肌炎可分為一般性、暴發(fā)性和隱匿性等3種。平時(shí)所說的病毒性心肌炎多屬于一般性心肌炎，一般1-2周可治愈。暴發(fā)性心肌炎是心肌炎最為嚴(yán)重和特殊的類型，主要特點(diǎn)是起病急驟，病情進(jìn)展極其迅速，所謂“暴發(fā)”就是這個(gè)意思。這類患者很快會(huì)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)異常（泵衰竭和循環(huán)衰竭），以及嚴(yán)重心律失常并可伴有呼吸衰竭和肝腎功能衰竭，早期病死率極高。一般認(rèn)為，當(dāng)急性心肌炎發(fā)生突然且進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)嚴(yán)重心衰、低血壓或心源性休克，需要應(yīng)用正性肌力藥物、血管活性藥物或機(jī)械循環(huán)輔助治療時(shí)，即可診斷為暴發(fā)性心肌炎。

就病因上分析，暴發(fā)性心肌炎也是由病毒感染引起的。據(jù)目前的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，20余種病毒都可引起此病，其中以柯薩奇病毒為主，此外還有腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒。病毒感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷、細(xì)胞凋亡、免疫失衡及遺傳易感性引起心肌細(xì)胞壞死、變性?？赡苁怯捎跈z測(cè)方法的局限性，僅可在10%至20%的急性心肌炎患者的心肌組織中檢測(cè)到病毒基因。暴發(fā)性心肌炎在基礎(chǔ)病因、組織學(xué)和病理學(xué)上與急性、非暴發(fā)性心肌炎類似。

暴發(fā)性心肌炎雖然不是一種常見病，但極為兇險(xiǎn)且病情變化莫測(cè)，起病常常沒有典型的先兆癥狀和體征，如果不能及時(shí)準(zhǔn)確判斷進(jìn)行救治，患者就會(huì)有生命危險(xiǎn)。未得到診斷和治療的患者，早期死亡率高達(dá)75%及以上。

青壯年比老人兒童更易“中招”

最近一項(xiàng)來自美國(guó)《Circulation》雜志長(zhǎng)達(dá)11年的研究顯示，暴發(fā)性心肌炎的生存率、普通心肌炎的生存率分別是93%、45%，提示暴發(fā)性心肌炎的長(zhǎng)期生存率幾乎與普通人群沒有什么區(qū)別。也就是說，暴發(fā)性心肌炎的救治關(guān)鍵在于早期識(shí)別，及早干預(yù)。 如果能夠迅速發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行有效治療，一旦度過急性危險(xiǎn)期，超過90%以上的暴發(fā)性心肌炎患者都會(huì)完全康復(fù)，極少出現(xiàn)后遺癥。

暴發(fā)性心肌炎能夠得到早期診斷，需要患者和醫(yī)生的雙重努力。暴發(fā)性心肌炎可發(fā)生于任何年齡、任何季節(jié)，男女發(fā)病率并沒有太大差異，季節(jié)交替時(shí)相對(duì)多發(fā)。

那么，為何此病多發(fā)于青壯年呢？原因是當(dāng)病毒進(jìn)入人體入侵心肌細(xì)胞后，人的免疫系統(tǒng)會(huì)對(duì)病毒展開圍攻，在消滅病毒的同時(shí)也殺死了正常的心肌細(xì)胞。由于青壯年的抵抗力強(qiáng)，免疫系統(tǒng)對(duì)入侵病毒的“剿殺”會(huì)更有力，同時(shí)被“誤殺”的正常心肌細(xì)胞也更多。所以，相比老人和兒童，青壯年更易患上暴發(fā)性心肌炎。

急性期是拯救生命的關(guān)鍵

歐洲的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，心肌炎患者有72%會(huì)發(fā)生呼吸困難，32%發(fā)生胸痛，18%患者出現(xiàn)心律失常。醫(yī)師提醒，如果前驅(qū)癥狀后的數(shù)日或1周至3周出現(xiàn)氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，甚至出現(xiàn)臉色蒼白、暈厥等，則提示病毒已侵犯心臟，需立即到醫(yī)院診治，不能耽擱。

臨床上按照暴發(fā)性心肌炎的發(fā)病時(shí)間，將其分為急性期、亞急性期、慢性期。急性期一般持續(xù)3天到5天，也稱為疾病早期，以病毒復(fù)制對(duì)心肌造成損傷為主，往往是死亡率較高的時(shí)期。如果度過急性期，患者即進(jìn)入亞急性期，以免疫反應(yīng)為主，往往會(huì)持續(xù)兩周至三周。大部分患者在此期間多會(huì)自行康復(fù)，只有少數(shù)患者會(huì)進(jìn)入慢性期，病程遷延半年以上，表現(xiàn)為心肌收縮力減弱、心肌纖維化、心臟擴(kuò)大等，留有擴(kuò)張性心肌病或心衰等后遺癥。

因此，急性期是拯救生命的關(guān)鍵。因?yàn)楸┌l(fā)性心肌炎的一個(gè)重要特點(diǎn)是急性期病情異常嚴(yán)重，只要度過危險(xiǎn)期患者便預(yù)后良好，這也是本病與急性心肌炎和其他心血管病的重要區(qū)別之一。

血壓呼吸心率指標(biāo)異常是顯著指征

由于暴發(fā)性心肌炎是由病毒感染誘發(fā)，如腺病毒、腸道病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒和流感病毒等。因此其早期表現(xiàn)往往為感冒前驅(qū)癥狀，如全身酸痛不適、發(fā)熱、流涕、頭痛等，還有許多患者早期僅有低熱、明顯乏力、不思飲食或伴有輕度腹瀉，這些癥狀可持續(xù)3天至5天或更長(zhǎng)，常被誤認(rèn)為普通病毒性感冒或“流感”。

血壓、呼吸、心率等指標(biāo)異常會(huì)提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)障礙即為暴發(fā)性心肌炎最顯著的表現(xiàn)，也是病情嚴(yán)重程度的指征。部分患者3天至5天后迅速發(fā)生急性左心衰或心源性休克，出現(xiàn)肺循環(huán)淤血，表現(xiàn)為嚴(yán)重的呼吸困難、端坐呼吸（指患者為了減輕呼吸困難被迫采取端坐位或半臥位的狀態(tài)）、咯粉紅色泡沫痰、焦慮不安、大汗、少尿或無尿等。

暴發(fā)性心肌炎可引起多器官功能損害或衰竭，包括肝功能異常、腎功能損傷、凝血功能異常和呼吸系統(tǒng)受累等。這種多器官功能的異常可導(dǎo)致患者全身情況急劇惡化。診斷暴發(fā)性心肌炎，重要的是實(shí)驗(yàn)室檢查。一是心肌損傷標(biāo)志物異常增高，其中以肌鈣蛋白（TNT）最為敏感和特異，持續(xù)增高說明心肌持續(xù)進(jìn)行性損傷和加重，往往會(huì)提示患者預(yù)后不良。二是腦鈉肽（BNP或NT-BNP）水平通常顯著增高。三是心電圖檢查對(duì)本病診斷敏感度較高，應(yīng)多次重復(fù)檢查，比較其變化。建議所有患者進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。四是超聲心動(dòng)圖可顯示彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)是否降低，監(jiān)測(cè)心臟的射血功能。五是心臟核磁共振(MRI)檢查，能分析心肌炎癥、水腫和壞死，從而測(cè)到心臟局部和整體炎癥。六是必要時(shí)做心肌活檢。

短期心肺支持有利最終康復(fù)

在2017年發(fā)布的《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》中，對(duì)暴發(fā)性心肌炎建議按照“以生命支持為依托的綜合救治方案”進(jìn)行救治。

具體來說，如果明確診斷為暴發(fā)性心肌炎，首先應(yīng)明確救治原則：以生命支持為依托的綜合救治方案。包括積極的一般支持治療，如絕對(duì)臥床休息、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入水量，心電和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、超聲隨訪；藥物治療包括抗病毒治療，使用大量糖皮質(zhì)激素，抗炎、抗休克、抗多器官損害，配合使用抗生素等。除此以外，最重要的就是生命支持治療，包括積極氧療和使用呼吸機(jī)，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP），體外膜肺（ECMO）等。

目前研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)暴發(fā)性心肌炎患者而言，短期應(yīng)用心肺支持系統(tǒng)會(huì)對(duì)最終康復(fù)有重要益處。如果患者并發(fā)嚴(yán)重心律失常則根據(jù)具體情況使用抗心律失常藥物或置入起搏器、埋入式心臟復(fù)律除顫器等。近年來，持續(xù)腎替代治療、抗細(xì)胞因子、T細(xì)胞受體疫苗等方法也為治療提供了新的方向。

綜上所述，暴發(fā)性心肌炎的救治要點(diǎn)如下：及早識(shí)別和干預(yù)；及時(shí)調(diào)整治療方案；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征；注意容量補(bǔ)充、酸堿平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；對(duì)癥進(jìn)行抗病毒治療、使用抗生素；應(yīng)用大劑量激素；機(jī)械通氣、循環(huán)支持。

（作者：清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院心臟內(nèi)科醫(yī)師 薛亞軍 張萍）