復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 邵志敏 胡夕春 鄭瑩 柳光宇 余科達 張劍

每年10月是乳腺癌防治月，又稱“粉紅絲帶月”。粉紅絲帶作為全球乳腺癌防治活動的公認標識，旨在宣傳早預防、早發(fā)現(xiàn)和早治療。粉紅絲帶，一份關于乳房，關于愛和美，關于生命溫度的詮釋。本期，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院專家團隊為大家解讀有關乳腺癌的話題。

乳腺癌已成為中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤。根據(jù)最新的國家癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2014年，全國乳腺癌新發(fā)病例數(shù)近28萬，占女性所有惡性腫瘤發(fā)病率的16.51%，位居榜首。

2018年，《柳葉刀》雜志針對2000年～2014年的全球癌癥生存率變化趨勢監(jiān)測研究報告顯示，我國乳腺癌患者的5年生存率由2000年～2004年的75.9%上升至2010年～2014年的83.2%，接近發(fā)達國家的治療水平。對于早期乳腺癌患者，治療后的5年生存率超過90%；而診斷時為晚期的患者，其5年生存率只有30%。伴隨著乳腺癌高發(fā)的現(xiàn)象，乳腺癌治療在關注療效的同時，也更加重視疾病對于患者身心健康的影響。

相較于肝癌等其他癌種，乳腺癌并不算兇險，并且治療手段更為多樣，故對于晚期無法治愈的患者也能夠逐步實現(xiàn)帶瘤生存，真正地將乳腺癌這一“紅顏殺手”當作一種慢性病來管理和治療。晚期乳腺癌患者在帶瘤生存的同時，應當強化全程管理模式，長期維持有效的治療方式。在疾病進展后及時變更為有效的治療方式，讓患者獲取最佳療效。隨著乳腺癌治療手段的多樣化，從早年單純的手術(shù)治療方式到化療藥物的運用，以及后來內(nèi)分泌治療、靶向治療藥物的出現(xiàn)，都提高了患者的生存率。另外，近年來，個體化治療、精準醫(yī)療等概念的提出，也為乳腺癌患者的預后改善帶來更多的可能性。

既然乳腺癌是慢性病，那么手術(shù)之后的綜合治療更為重要。乳腺癌術(shù)后的病理指標關乎患者的治療方案。手術(shù)后，病理指標的HER2陽性不但意味著5年內(nèi)的復發(fā)風險更高，也是生物靶向治療決策的依據(jù)。內(nèi)分泌治療的決策主要依賴于雌激素受體（ER）的檢測。每種治療手段都有相應依據(jù)和最佳方案，按照醫(yī)生指示，積極配合治療便是最佳的自我管理。另外，對于乳腺癌患者的術(shù)后隨訪，我們建議術(shù)后兩年內(nèi)每3個月進行一次；3年～5年內(nèi)每半年檢查；5年以后可以考慮每年復查，隨訪期間如有不適應及時就診。

癌癥治療后的5年內(nèi)是復發(fā)的高危時段。這也是為什么我們常常用5年生存率來衡量某一癌癥的治療效果。但是乳腺癌患者有所不同，部分乳腺癌患者雖然在手術(shù)治療后的5年內(nèi)隨訪并無異常發(fā)現(xiàn)，卻在隨后幾年中復發(fā)。究其原因，乳腺癌分子分型中的腔面型乳腺癌（Luminal型）具有這樣的生物學特點。因此，對于這部分患者所進行的內(nèi)分泌治療，現(xiàn)有的臨床試驗證據(jù)支持從5年的治療時長延長到10年。絕大多數(shù)乳腺癌都屬于Luminal型，這類患者對內(nèi)分泌治療敏感，但是由于治療時間長，部分患者的依從性不佳，為長期治療帶來了潛在的風險。因此，對這類患者普及全程管理的概念，才能確保長期治療的效果。

乳腺癌復發(fā)不是世界末日

姚貝娜、陳曉旭、阿桑，一提起這幾個名字，大家就想到乳腺癌這個“紅顏殺手”。早診斷（日常的體檢篩查）、早治療和規(guī)范治療，對乳腺癌的根治非常有幫助。但是隨著時間的流逝，原來根治性治療后的患者，仍然有20%～30%的復發(fā)轉(zhuǎn)移，又或者因為發(fā)現(xiàn)較晚，一開始就是轉(zhuǎn)移性乳腺癌的比例達3.5%～7%。按照最新統(tǒng)計，我國每年因乳腺癌死亡患者將近5萬，分別占全球的12.2%和9.6%。然而，乳腺癌一旦復發(fā)轉(zhuǎn)移真的就那么可怕么？其實不然。乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移并不是世界末日。宋美齡77歲查出乳腺癌，經(jīng)歷手術(shù)、復發(fā)，即使在缺乏新藥等治療手段的時代，最后也活到105歲。

乳腺癌術(shù)后導致復發(fā)轉(zhuǎn)移的因素有很多。除了病理類型，年齡＜35歲、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多、腫瘤越大、分級越高、有脈管癌栓、激素受體表達低、HER2（人類表皮生長因子受體2）表達高等因素也會導致復發(fā)風險增加，患者可和主管醫(yī)生溝通交流。復發(fā)其實也包括局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移兩種。對于經(jīng)過醫(yī)生全面評估后認為，有再次根治機會的局部區(qū)域復發(fā)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，強烈建議將局部復發(fā)灶切除。例如，保乳術(shù)后復發(fā)的患者可行全乳切除，胸壁復發(fā)結(jié)節(jié)可行手術(shù)切除。這些患者后期建議，再次鞏固化療±靶向治療（有證據(jù)表明可改善生存時間），后續(xù)可到放療科評估是否需要進行胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。對于術(shù)后遠處轉(zhuǎn)移或初診時已是晚期的患者也不必過度恐懼。目前，針對轉(zhuǎn)移性乳腺癌的藥物治療呈現(xiàn)多樣化，但如何選擇很有講究，需要依據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)和醫(yī)患之間的良好溝通。

乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移后，不建議一味地姑息等待。而是在支持治療的基礎上，進行積極地個體化干預，這樣會顯著延長生存期。因為，乳腺癌雖是一類復雜的疾病，但國際上已經(jīng)有了充分的認知，對其進行了4個不同分子特性亞型的分類，如激素受體陽性型（A和B）、HER2陽性型和三陰型等。不同亞型具有不同的治療敏感藥物，耐藥機制也各不相同。

乳腺癌復發(fā)轉(zhuǎn)移后的認識、治療中有存在很多誤區(qū)。這些誤區(qū)影響到人們治療乳腺癌的積極性。只有正確認識、科學治療，在通過病人、家屬、醫(yī)護人員之間良好而密切的配合，才能夠提高復發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的生活質(zhì)量和生存期。雖然乳腺癌有復發(fā)、轉(zhuǎn)移，但經(jīng)過多學科協(xié)作和個體化的治療，并不可怕，更不是世界末日。

乳腺疾病診療 莫入四大誤區(qū)

當前，中國乳腺癌發(fā)病率的增速是全球平均增速的兩倍。乳腺癌是一個多重病因的疾病，不僅與我們的易感性和基因有所關聯(lián)，也跟我們的生活方式息息相關。在乳腺疾病的診療過程中，很多人都會出現(xiàn)認識上的偏差。

誤區(qū)一：乳腺小葉增生是乳腺癌的早期信號

乳腺小葉增生會越來越厲害，雖然暫時可能良性的，但必然朝著惡性方向發(fā)展，所以必須馬上處理，立即手術(shù)。

解析：乳腺是一個內(nèi)分泌調(diào)控器官，受到雌孕激素調(diào)控。隨著月經(jīng)周期造成的雌孕激素體內(nèi)波動，乳腺細胞有時增生，有時退縮。雌激素水平高的時候，乳腺細胞就膨脹生長；雌激素退去的時候，腺體就收縮松弛，小葉增生程度跟女性正常生理周期往往相吻合。所以，小葉增生只是一個正常女性的必備特征而已，是生理現(xiàn)象，而非病理現(xiàn)象。從正常的小葉增生到乳腺癌，中間要經(jīng)歷輕度增生、高度增生、輕度不典型增生和中重度不典型增生等過程，這種不斷惡化的機會是非常低的。因此，小葉增生和乳腺癌沒有必然的聯(lián)系。那些試圖治療或去除小葉增生的行為，出發(fā)點就是不合理的。因為藥物無法治療正常的生理現(xiàn)象，就像你無法通過吃藥，讓自己正常的鼻子或耳朵消失一樣。但有些乳腺癌會被誤認為小葉增生，當某一乳腺團塊不痛不癢，也不隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯改變，這時候需要到醫(yī)院看一看。

誤區(qū)二：乳腺超聲比鉬靶好，鉬靶輻射大

很多病人到診室來，只要求做某個檢查，比如傾向做鉬靶，認為鉬靶比超聲準確；或者堅持只做超聲，認為鉬靶輻射強。

解析：每種影像學檢查都有其自身特點，也有它的優(yōu)點和弊端。正因為各有優(yōu)劣，所以互相不能取代。超聲看結(jié)節(jié)有明顯優(yōu)勢，尤其是囊性結(jié)節(jié)。超聲能夠較為準確地描述結(jié)節(jié)的大小、邊界、囊實性或混合性。鉬靶的優(yōu)勢則在于看鈣化灶，尤其是一些細小鈣化灶（可能是極早期乳腺癌的表現(xiàn)）。鉬靶特別靈敏，而B超是看不出來的。當然，在超聲和鉬靶都不能明確時，磁共振就可以上場了。它具有更高的準確性，但同時更加敏感。這就意味著有時會診斷過度，增加患者不必要的手術(shù)負擔。但不管是鉬靶，還是超聲，或者核磁共振，各有各的盲區(qū)，可能有些病變只能在某種檢查下看到，其他檢查則完全看不出來，所以互相配合使用非常重要。

此外，有人堅持一年只能做一次鉬靶，不然就會過度輻射。這也是一個誤解。因為做過一次鉬靶若沒有問題，基本可以安全一年，病情發(fā)展沒有那么迅疾。增加做鉬靶的次數(shù)，并不能帶來早期診斷獲益，因此常規(guī)認為，一年做一次就夠了。但這種觀點被很多人誤讀為，不能在一年內(nèi)做兩次鉬靶。其實，對某些以鈣化病變?yōu)橹饕獑栴}的患者，半年一次觀察也是合理的。

誤區(qū)三：乳腺癌患者不能生育，不能再過性生活

很多人患了乳腺癌以后，一方面可能對自身形體自卑；另一方面也會聽到別人對她們說，不能再過夫妻生活，不能再生孩子。

解析：首先，在生育問題上，目前公認的觀點是，在確保一定時間的充分有效地治療后，比如說術(shù)后2年～5年可以生育。生育不會造成腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。一些大樣本的回顧性研究提示，不管是激素受體陽性還是陰性乳腺癌患者，生育過程本身不會對乳腺癌的預后帶來影響。所以在保證充分治療后生育是安全的。當然，決定生育的時候，一定要先進行內(nèi)分泌藥物洗脫，不然會導致胎兒畸形。其次，夫妻生活也不會造成體內(nèi)激素異常波動，和諧的家庭生活和夫妻生活，更有助于乳腺癌患者生理和心理的雙重康復，幫助其重新融入社會。

誤區(qū)四：一旦發(fā)現(xiàn)有基因突變，要立即做全乳預防切除

隨著基因檢測水平的提高和醫(yī)療意識的普及，基因檢測越來越常見。有些女性被檢查出有乳腺癌相關基因突變，認為一旦發(fā)現(xiàn)基因突變，就要立即進行全乳切除，越早越好。

解析：針對基因檢測報告中提到的突變，要審慎看待?；蜃儺惐旧硎莻€非常復雜而專業(yè)的問題，有移碼突變、插入/缺失突變、點突變等，只有那些影響蛋白功能的重大突變，才是致病性突變。很多突變可能只是引起單個氨基酸改變，但并不引起蛋白功能顯著改變。所以雖然報告中有突變兩個字，一定要咨詢專業(yè)醫(yī)生，看這個突變到底是明確有害的，還是意義未明的。真正有害的突變，罹患乳腺癌的風險是逐漸累積的。時間越久，年齡越大，累積風險越高，因此對于有致病性基因突變的女性，可以建議在懷孕、生育、哺乳以后，再進行預防性切除聯(lián)合乳房重建。當然，也未必需要切除，可以選擇以乳腺磁共振為主的密切監(jiān)測，或者采用化學藥物預防，降低乳腺癌的風險。對有BRCA1/2基因突變的患者，同時要注意卵巢和輸卵管，因為這類人患卵巢癌和輸卵管癌的概率也會大大提高。

多武器聯(lián)合捕捉乳腺癌早期“蛛絲馬跡”

中國指南推薦，40歲以上女性行乳腺篩查。乳腺癌高危人群（指有明顯遺傳傾向者，或既往不典型增生或小葉原位癌病史，或既往行胸部放療者）可將篩查年齡提前到40歲前。循證醫(yī)學證據(jù)表明，乳腺鉬靶（X線）檢查可降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率，因此建議40歲以上婦女每1年～2年進行一次鉬靶檢查。但該檢查對40歲以下及致密乳腺診斷準確性欠佳。不建議40歲以下，無明確乳腺癌高危因素，臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女行鉬靶檢查。對致密乳腺或鉬靶檢查提示為BI-RADS 0級的女性，可聯(lián)合乳腺B超作為補充。當B超發(fā)現(xiàn)乳房占位時，可通過腫塊細針穿刺或空芯針穿刺活檢來判斷良惡性。

高危人群做基因檢測 BRCA基因突變與乳腺癌和卵巢癌的發(fā)生密切相關。其突變攜帶者一生中患乳腺癌的風險是正常女性的2倍～6倍。但BRCA基因的突變率在一般人群中較低，故大規(guī)?；蚝Y查意義不大。臨床推薦發(fā)病年齡≤45歲，有原發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌等既往病史的乳腺癌患者和具有明顯家族史（雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者，家族中至少兩名患有乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌或前列腺癌親屬，或有男性乳腺癌親屬，或有已確證攜帶BRCA基因突變的親屬等）的患者進行BRCA基因檢測。

定期乳房自檢 自我鏡前檢查包括視診和觸診兩方面。檢查時間推薦月經(jīng)結(jié)束后第7天～14天。此時，女性體內(nèi)雌激素對乳腺影響最小，容易發(fā)現(xiàn)病變。視診應采取坐位，雙手叉腰，注意觀察兩側(cè)乳房是否存在不對稱情況，皮膚有無凹凸、破潰、顏色變化，乳頭乳暈是否存在糜爛、脫屑等改變。若發(fā)現(xiàn)新近出現(xiàn)的乳房局部不對稱，或皮膚凹陷、凸起、紅腫等改變，應及時就診。觸診采取交叉檢查法，即左手檢查右乳，右手檢查左乳。從乳腺外側(cè)開始，用食、中、環(huán)三指指腹沿同一方向（順/逆時針）觸摸乳房，力度以能摸到乳腺腺體并引起輕微疼痛為宜，感受乳房內(nèi)是否存在腫塊，并雙側(cè)對比。觸診范圍應包括腋尾部、乳暈區(qū)和副乳。若觸及無痛性腫塊，應及時就診。此外，平時建議佩戴淺色里襯內(nèi)衣，便于觀察是否沾有非乳汁樣溢液。如果出現(xiàn)單側(cè)乳房自發(fā)（非人為擠壓）血性、透明或淡黃色溢液，提示可能存在乳腺導管內(nèi)病變，建議到乳腺?？菩羞M一步檢查。