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□華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科 黃瑋

20多歲的小明和60多歲的張大爺，最近都在打羽毛球之后出現(xiàn)了肩膀疼。他們以為自己得了肩周炎，在家自行康復訓練，但不見好轉，才來門診尋求幫助。

張大爺和小明都有相似癥狀：肩膀抬不起來、使不上勁，有時還疼，尤其是胳膊抬起來超過90°時最疼。經(jīng)檢查，小明的患肩出現(xiàn)明顯力量減弱與抵抗，張大爺?shù)那闆r更厲害。他們很可能是肩袖損傷。

肩袖損傷老幼“通吃”

肩袖是肩關節(jié)非常重要的組成部分，它分別由上方的岡上肌腱、后下方的岡下肌腱和小圓肌腱，以及前方的肩胛下肌腱，共四條肌腱組成。岡上肌腱止點附近血液供應較差，所以容易出現(xiàn)斷裂損傷，就像是斷了的弦。肩袖類似衣袖一樣，四根肌腱包裹肱骨頭，又稱為旋轉袖。肩袖對肩關節(jié)的穩(wěn)定和活動起到關鍵作用。

肩袖損傷的原因有退行性變（組織老化）/腱病，受傷（勞動傷、運動損傷、交通事故傷）和撞擊（肩峰撞擊綜合征）。肩袖損傷的風險因素有下面幾種：

1. 隨著年齡的增長，肩袖損傷的風險增加。肩袖撕裂在40歲以上的人群中最為常見，60~80歲人群肩袖發(fā)生撕裂的比例可達30%，80歲以上人群則高達50%。

2. 經(jīng)常使用手臂的人，如棒球、射箭和網(wǎng)球、羽毛球、籃球等運動愛好者，木工、建筑工、房屋繪畫工等工作者，經(jīng)常需要抬肩過頭頂，會隨著時間的推移損傷肩袖。

3. 在某些家庭中的成員常發(fā)生肩袖損傷，可能與他們身上攜帶一個基因有關。

由此可見，肩袖損傷不僅常見于年輕人運動損傷，老年人也容易發(fā)生退變性損傷。

一個簡單方法可以判斷

很多人年紀大了肩膀疼總以為是肩周炎，其實不然。有很大一部分自認為肩周炎的患者，其實真正的病因是肩袖損傷，因未能診斷明確從而導致治療效果不佳。

這里有一個肩袖損傷自我檢測的簡單辦法，叫作疼痛弧試驗。患者肩外展60°～120°范圍時，岡上肌腱在肩峰下摩擦，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性征，這一特定區(qū)域的外展痛稱疼痛弧。此外，肩袖損傷常表現(xiàn)為肩外展疼痛、放射痛、夜間痛，外展、內旋、外旋無力，主動活動受限（如果主、被動活動都受限可能合并肩周炎）。

所以，肩袖損傷和肩周炎的一個重要區(qū)別就是，肩袖損傷患者肩膀自己抬不起來或者抬起來疼痛（主動活動受限），在外力輔助下是可以抬的（被動活動不受限）。而肩周炎則主要表現(xiàn)為主動活動、被動活動都受限。無論肩袖損傷還是肩周炎，都可以通過X線、B超、MRI等檢查明確診斷。

康復鍛煉需要半年時間

肩袖損傷的治療方法主要分為保守和手術。

保守治療適用于病程在3個月內、撕裂較小、年齡大、對肩關節(jié)活動要求不高的患者。在急性疼痛期以肩關節(jié)休息為主，口服藥物止痛，如非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（西樂葆、樂松、安康信、莫比可等），或局部封閉注射治療等。疼痛控制良好后再行康復鍛煉。

現(xiàn)在主流的手術是微創(chuàng)，通過關節(jié)鏡在關節(jié)內植入帶線錨釘修補各種類型的肩袖損傷。但是，無論手術修復的肌腱還是保守治療，完整康復期都需要半年左右的時間。

恢復好不好關鍵靠鍛煉

肩袖損傷康復鍛煉分為術后被動鍛煉和主動鍛煉。被動鍛煉應嚴格按照康復指導進行，最后恢復得好不好，關鍵看康復鍛煉堅持得好不好。

保守治療患者需在疼痛控制良好、各方向被動活動基本正常后再進行；肩袖撕裂關節(jié)鏡術后六周拆卸下支具的患者，需疼痛控制良好、各方向被動活動基本正常后再進行。以下訓練，每個動作均為8~12次為一組，每次訓練2~4組，每天早晚各一次。時間周期遵循“6666原則”，即4個階段，每個階段6周。

第1階段：1~6周，輔助~主動關節(jié)活動或主動關節(jié)活動。

水平擦拭灰塵：坐位，手臂放于水平桌面，做內收外展動作。

仰臥位“俯臥撐”：仰臥位，做“俯臥撐”動作。

側臥位支持下前臂上舉：健側臥位，健側手支持患側做前臂上舉動作。

第2階段：6~12周，主動關節(jié)活動或抗阻運動，負重重量0.5kg。

傾斜擦拭灰塵：坐位，手臂置于傾斜桌面，做內收外展動作。

墻上滾球：立位，患側手持球向上滾動至極限，維持30秒。

墻上爬行：立位，患側手利用手指緩慢向上爬，爬至極限維持30秒。

前臂上舉：立位，患側手臂上舉至極限，維持30秒。

抗阻外旋：健側臥位，上臂夾緊軀干，曲肘90°，患側手持啞鈴，做肩關節(jié)外旋動作。

抗阻外旋：俯臥位，肩外展90°，曲肘90°，手持啞鈴，做肩關節(jié)外旋動作。

外旋拉伸：立位，上臂夾緊軀干，曲肘90°，雙手持彈力帶健側固定，患側做肩關節(jié)外旋動作至極限位置。

內旋拉伸：站在關閉的門旁，用一橡皮筋勾住門把手，患側手抓住橡皮筋的另一端，上臂夾緊軀干，曲肘90°，患側手持彈力帶，做肩關節(jié)內旋動作至極限位置。

第3階段：12~18周，耐力訓練，負重重量0.5kg。

肩胛骨劃船式訓練：分別進行高位、中位、低位劃船式訓練。

外展訓練：立位，肩關節(jié)外展90°，曲肘90°，患側持啞鈴外旋。

上舉：立位，患側手持啞鈴，前臂上舉，維持30秒。

第4階段：18~24周，力量訓練，負重重量1~2kg。大部分肩袖損傷僅需要上面1~3 階段的康復鍛煉，若患者從事體力工作、運動量較大，或競技性運動，則需要接受第4階段的康復治療。

上舉：立位，患側手持啞鈴，前臂上舉。

外旋：健側側臥位，患側持啞鈴，上臂夾緊軀干，曲肘90°做肩關節(jié)外旋動作。

外展：俯臥位，患側手持啞鈴，做水平外展動作。

負重外旋：俯臥位，肩外展90°，曲肘90°，手持啞鈴，做肩關節(jié)外旋動作。