食管是食物進(jìn)入胃腸的“運(yùn)輸線”，吞咽困難是食管或其“上家”（咽部）、“下家”（賁門(mén)）功能或器質(zhì)性病變所致，其中最危險(xiǎn)的是食管癌。食管癌出現(xiàn)吞咽困難往往由輕到重發(fā)展，早期輕度吞咽困難常常被忽視而耽誤診治，若能夠做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，則能取得較好的治療效果。

吞咽困難概念

吞咽困難是指正常的吞咽功能發(fā)生障礙，患者自覺(jué)進(jìn)食時(shí)在咽、胸骨后或劍突后有一種黏著、停滯或堵塞感。患者對(duì)吞咽困難的主訴常是“吃飯的時(shí)候噎得慌”。祖國(guó)醫(yī)學(xué)也將吞咽困難稱為“噎膈”。

引起吞咽困難的原因有多種，除了與食管相關(guān)的疾病之外，頸椎病或食管受到腫大的甲狀腺或胸腔內(nèi)的腫瘤壓迫也可發(fā)生。

例一 一位68歲的退休教師，因進(jìn)行性吞咽困難近半年，經(jīng)食管鏡檢查并行活檢，診斷為食管癌而行手術(shù)治療。術(shù)后經(jīng)過(guò)化療并配合中藥治療后，食欲、精神、體力均得到不同程度恢復(fù)。在每年的定期復(fù)查中，各項(xiàng)指標(biāo)均屬正常，已完全恢復(fù)健康人的生活。

例二 一位58歲的女性因進(jìn)行性吞咽困難1年而就診，頸肩部有沉重不適感。初期表現(xiàn)為吞咽梗阻感，繼而發(fā)展為吞咽困難，嚴(yán)重時(shí)不能吞咽食物，曾于消化內(nèi)科、胸外科等診療，接受上消化道鋇餐透視、纖維胃鏡等檢查，一直以“食管炎”治療效果不佳。后行頸椎CT顯示，C5~C7椎體前緣骨質(zhì)增生，C前緣骨贅巨大，向前頂壓椎前結(jié)構(gòu)致移位、變形。上消化道鋇餐透視及胃鏡檢查均未見(jiàn)占位性病變及炎性改變，診斷為食管型頸椎病，收入院后經(jīng)頸前路行C5~C7椎體前緣增生的骨質(zhì)切除術(shù)，術(shù)后吞咽困難完全緩解。

吞咽困難分類

吞咽困難可分為機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩類，一般由咽、食管或賁門(mén)的功能性或器質(zhì)性梗阻引起。

機(jī)械性吞咽困難 是指吞咽食物通過(guò)的食管管腔狹窄或食團(tuán)體積過(guò)大引起的吞咽困難。正常食管壁具有彈性，管腔直徑擴(kuò)張時(shí)可超過(guò)4厘米，由于各種原因使食管管腔直徑小于25厘米時(shí)，則可能出現(xiàn)吞咽困難，而小于13厘米時(shí)則肯定發(fā)生吞咽困難。食管炎癥、腫瘤等病變，由于造成食管管腔狹窄，可引起吞咽困難；頸椎骨質(zhì)增生、咽后壁膿腫與包塊、甲狀腺極度腫大、縱隔腫物等外部的腫塊壓迫食管，也可以導(dǎo)致吞咽困難。

運(yùn)動(dòng)性吞咽困難 是指各種原因引起的吞咽運(yùn)動(dòng)和吞咽反射運(yùn)動(dòng)的障礙，以致食管不能正常蠕動(dòng)而將食物從口腔順利地運(yùn)送到胃。如吞咽性神經(jīng)抑制失常引起的食管賁門(mén)失弛緩癥、食管平滑肌蠕動(dòng)失常所致蠕動(dòng)減弱、原發(fā)性或繼發(fā)性食管痙攣的吞咽困難等。其他還有因延髓麻痹、重癥肌無(wú)力、肉毒中毒、狂犬病、破傷風(fēng)等引起。其他全身性疾病如中毒、肌肉疾病、傳染病等也可以引起吞咽困難。

吞咽困難有時(shí)可有機(jī)械性與運(yùn)動(dòng)性兩種機(jī)制同時(shí)存在，只是一種較為突出。如食管癌主要是管腔狹窄所致機(jī)械性吞咽困難，但也可因病變浸潤(rùn)?quán)徑鼙?，使該處食管蠕?dòng)減弱或消失而引起或加重吞咽困難。

需要注意的是，有些患者雖然主訴 “吞咽困難”，卻并不是真正的吞咽困難。如只是自覺(jué)咽喉部有堵塞感，或有痰黏著感，或感到球狀異物在咽部上下活動(dòng)，既不能咽下，也不能吐出和咳出，但不妨礙進(jìn)食（或者說(shuō)與進(jìn)食無(wú)關(guān)）。癥狀時(shí)輕時(shí)重，甚至?xí)r有時(shí)無(wú)，心情不佳時(shí)、安靜獨(dú)處時(shí)癥狀明顯，心情愉快時(shí)，病情也隨之轉(zhuǎn)輕或消失。這種情況，應(yīng)該先做食管鏡、食管測(cè)壓等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，一般稱其為“咽異感癥（梅核氣）”，不將其歸為吞咽困難。

引起吞咽困難的食管疾病

常見(jiàn)有食管癌、食管賁門(mén)失弛緩癥、反流性食管炎、良性食管狹窄、彌漫性食管痙攣等。

食管癌 因食管癌引起的吞咽困難多呈持續(xù)性和進(jìn)行性。開(kāi)始僅不能進(jìn)固體食物，以后只能進(jìn)流質(zhì)飲食，最后發(fā)展至完全不能進(jìn)食或食后嘔吐，且常出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，吐出物中含有黏液，有時(shí)帶血。

食管賁門(mén)失弛緩癥 這種疾病引起的吞咽困難多為間歇性發(fā)作，如有時(shí)進(jìn)餐可無(wú)癥狀，情緒緊張則常加重；有時(shí)還因過(guò)冷、辛辣等刺激性食物而誘發(fā)。若干年后可漸呈持續(xù)性。常伴有食物反流或嘔吐。

反流性食管炎 本病的吞咽困難表現(xiàn)在疾病早期，系間歇性發(fā)作，可伴有嘔吐，晚期則轉(zhuǎn)為持續(xù)性并伴有嘔吐。進(jìn)食或體位改變時(shí)自覺(jué)胃部或胸骨后疼痛和灼熱感，亦可伴有噯酸或嘔血。

良性食管狹窄 先天性狹窄常位于食管中段，輕者可無(wú)癥狀，重者于出生后數(shù)天至數(shù)周即有吞咽困難與嘔吐。后天性常見(jiàn)于反流性食管炎的后期，或因腐蝕劑、炎癥或潰瘍、外傷、手術(shù)、異物等所致，主要癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，飲食自固體需逐漸改為半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。由于后天性食管狹窄可惡變，應(yīng)重視與食管癌相鑒別。

彌漫性食管痙攣 老年人多見(jiàn)，病因不明。吞咽困難往往呈短暫的間歇性發(fā)作，常伴有胸骨后疼痛，可在餐間、睡眠中突然出現(xiàn)，有時(shí)則在行動(dòng)中遇冷風(fēng)而誘發(fā)，嚴(yán)重者需與心絞痛鑒別。

出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)立即到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的檢查。除體格檢查外，一般還應(yīng)做胃鏡（食管鏡）檢查與組織病理學(xué)檢查、X線上消化道鋇劑檢查、脫落細(xì)胞檢查、食管酸灌注檢查、食管測(cè)壓等。