間歇性跛行是下肢動脈硬化閉塞癥的典型癥狀。（Gettyimages供圖）

　　●行走后疼痛，休息后癥狀緩解，再次行走后癥狀復現，警惕下肢動脈粥樣硬化

　　●預防動脈粥樣硬化，要嚴格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙

　　醫(yī)學指導/衛(wèi)計委醫(yī)政司介入診療技術管理專家組成員、廣東省放射介入醫(yī)療質量控制中心主任、廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授

　　近日，廣東省人民醫(yī)院介入治療科應用血管腔內介入手術，救治了一例嚴重的左股動脈長段閉塞的高齡患者，打通一條“血路”，從而避免患者病情惡化出現的下肢壞疽、只能截肢的風險。專家介紹，年齡是下肢動脈閉塞癥的首要危險因素，隨年齡增長下肢動脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高，因此，預防動脈粥樣硬化從年輕時就要開始，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙等。

　　案例：

　　八旬老人下肢劇痛面臨截肢

　　今年82歲的黃阿姨多種疾病纏身，患有擴張型心肌病、冠心病、心房顫動（持續(xù)性）、心臟瓣膜?。ㄖ囟榷獍攴盗鳎?型糖尿病、肺動脈高壓，更讓她困擾的是一種雙下肢的麻痹、隱痛，這種癥狀在行走時加重，慢慢的由短距離的行走后跛行發(fā)展為靜息性痹痛，病情延貽一年后，突然出現左下肢疼痛加劇、皮溫下降、膚色蒼白，當地醫(yī)院診斷為“左股動脈閉塞”， 轉輾多家大醫(yī)院，均考慮病變嚴重建議先保守治療，再進行外科手術處理。然而保守治療了兩次，效果仍然不明顯，黃阿姨入院治療時，已經無法直立行走，左下肢足背動脈未及搏動，皮溫明顯下降，如果病情再進一步發(fā)展可出現下肢壞疽，最后只能截肢。

　　一想到截肢后可能要長期臥床，嚴重影響生活質量，黃阿姨以及家人都表示不能接受，四處打聽能保留下肢的治療方法。

　　處理：

　　病情復雜，傳統手術風險大

　　后黃阿姨在朋友的介紹下，來到廣東省人民醫(yī)院，接診的該院腫瘤中心介入治療科主任陸驪工教授經仔細問診后分析認為，黃阿婆患有多年糖尿病，考慮下肢血管粥樣硬化性狹窄；黃阿姨既往有冠心病史（支架植入術后）、心房顫動病史（持續(xù)性），下肢疼痛癥狀短期加劇，考慮心房血栓脫落堵塞下肢血管；另外，黃阿姨的病情根據外周動脈疾病的全球性診療指南分型為TASC-II C型，建議進行急性血管旁路移植手術，但考慮患者合并疾病多，機體代償能力差，傳統外科手術具有很高的風險，為避免開放手術的創(chuàng)傷打擊，可采取腔內介入治療。

　　整個手術歷時近2個小時，比普通的血管狹窄腔內成形術耗時多了差不多一倍。陸驪工介紹，術中難點主要在于患者血管多發(fā)粥樣斑塊形成，且股-腘動脈長段閉塞（>15cm），存在動脈走形扭曲、病變段鈣化嚴重的特點，這會導致導管及導絲難以通過閉塞段，若術中操作不慎易致血栓脫落，會引起嚴重并發(fā)癥。所幸手術非常成功，術后療效明顯，術后當晚黃阿姨下肢疼痛就得到緩解，第二天足部皮溫回復溫暖、足背動脈搏動可及，經過后續(xù)抗凝及對癥支持治療，術后第三天黃阿姨便可站立行走并出院了。

　　診斷：

　　血管造影是“金標準”

　　陸驪工介紹，外周動脈病變（PAD）是下肢動脈粥樣硬化的一種臨床表現，患者常主訴行走后疼痛，也稱之為間歇性跛行，約四分之一外周動脈病變患者的病情延貽后，可在動脈粥樣硬化狹窄或閉塞基礎上，繼發(fā)血栓形成，最終導致長段血管閉塞，此時由于下肢缺血加重表現為靜息痛、足趾潰瘍或壞疽等癥狀。

　　陸驪工介紹，目前下肢動脈閉塞性疾病的影像診斷方法主要包括下肢動脈硬化閉塞癥DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是診斷下肢動脈硬化閉塞癥的“金標準”，能準確顯示下肢動脈硬化閉塞癥血管狹窄/閉塞的部位、程度、側副循環(huán)、血流動力學的變化。下肢動脈硬化閉塞癥彩超是診斷下肢動脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價廉的優(yōu)點。它反映下肢動脈硬化閉塞癥下肢動脈閉塞的部位和程度準確性比較高，還可對下肢動脈硬化閉塞癥疾病作出定性和定量分析。

　　治療：

　　腔內介入手術日益成熟

　　針對外周動脈疾病的診斷和治療等問題，泛大西洋介入學會協議（TASC）制訂了“PAD 的診治規(guī)范”作為對PAD診治的全球性治療指南。其中，由于對腔內介入操作要求極高且易引起血栓脫落等并發(fā)癥，TASC-II C型和D型病變建議進行傳統外科手術，包括內膜剝脫術及血管旁路移植術等方法。

　　“但傳統外科手術在臨床中常面臨許多困難，首先，由于血管病變范圍廣，無足夠長度的理想自體靜脈，如果改用人工血管，股-腘動脈轉流術的中遠期通暢率低。其次，股胭動脈閉塞癥常常累及膝下動脈，管壁鈣化嚴重，對于此類患者施行血管旁路移植術，有較高的吻合口狹窄率。此外，周圍動脈疾病患者常常合并冠心病等多臟器動脈粥樣硬化性疾病，手術耐受力差，并發(fā)癥和病死率高。”陸驪工介紹，而腔內治療方法避免了全身麻醉和較大的手術創(chuàng)傷，降低了心腦血管并發(fā)癥及圍術期死亡率。隨著血管腔內治療技術的不斷發(fā)展，越來越多國內外學者突破禁區(qū)，開始使用介入技術治療C、D級病變。

　　提醒：

　　年輕就要防動脈粥樣硬化

　　近年來，血管病發(fā)病率逐年大幅上升，下肢動脈閉塞性疾病發(fā)病率高達12％～20％。陸驪工介紹，動脈粥樣硬化從年輕時便開始了，從10歲、20歲動脈壁就開始硬化，30歲血管內膜就開始增厚，40歲以后越來越厚，病情再發(fā)展就會出現血管破裂，這是動脈硬化演化的過程，下肢硬化也是全身硬化的一部分。

　　“年齡是下肢動脈閉塞癥的首要危險因素。隨著年齡增長，下肢動脈粥樣硬化閉塞癥發(fā)病率逐步升高。”陸驪工介紹，一項下肢動脈硬化閉塞癥調查結果顯示，40～50歲的男性每年新增的下肢動脈硬化閉塞癥發(fā)病率為0.3％，75歲以上人群發(fā)病率高達15%~20%。因此，預防動脈粥樣硬化從年輕時就要開始，主要在于嚴格控制動脈粥樣硬化的危險因素，如嚴格監(jiān)測、控制血壓、血糖、血脂，嚴格戒煙，可延緩動脈粥樣硬化的進程，降低下肢動脈硬塞癥的發(fā)生率，并預防心腦血管不良事件的發(fā)生。

　　文/廣州日報記者馮馮 通訊員郝黎