“一開(kāi)始，代理商可能并不是明目張膽地送現(xiàn)金給回扣，而是提供各種經(jīng)濟(jì)利益和生活便利，如專車接送、開(kāi)會(huì)路途訂票服務(wù)、過(guò)節(jié)聚會(huì)請(qǐng)客等，而這些經(jīng)濟(jì)利益則更加隱蔽，查處難度也相應(yīng)提高?！?/p>

對(duì)于此類隱蔽的腐敗，涉案醫(yī)生普遍缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。蘇明說(shuō)，“有的醫(yī)生甚至還會(huì)向檢察機(jī)關(guān)反映，‘我收業(yè)務(wù)單位的贊助大多數(shù)用來(lái)印刷一些開(kāi)會(huì)的資料，邀請(qǐng)專家來(lái)講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學(xué)術(shù)的進(jìn)步，怎么就違法犯罪了呢？’”

耗材成新的腐敗重點(diǎn)

在越秀區(qū)人民檢察院辦理的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)類犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購(gòu)銷環(huán)節(jié)。

從2013年開(kāi)始，越秀區(qū)人民檢察院發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪開(kāi)始有由藥品環(huán)節(jié)向醫(yī)用耗材轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)。特別是在2016年，越秀區(qū)人民檢察院所辦理的相關(guān)案件均發(fā)生在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，過(guò)去人們可能更關(guān)注采購(gòu)領(lǐng)域的腐敗，而現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)使用領(lǐng)域的問(wèn)題更大?！斑@種趨勢(shì)代表著涉醫(yī)腐敗背后利益鏈條的重構(gòu)”，越秀區(qū)人民檢察院希望提醒外界意識(shí)到這一變化。

在越秀區(qū)人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現(xiàn)，涉案醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫(yī)生會(huì)進(jìn)行相應(yīng)品種耗材的推介，也有的醫(yī)生會(huì)傾向于使用習(xí)慣的產(chǎn)品?！?/p>

值得注意的是，對(duì)于進(jìn)入采購(gòu)流程的醫(yī)療設(shè)備如心臟支架等，并沒(méi)有規(guī)定使用期限。這意味著代理商一旦獲得了一家醫(yī)院某一種或幾種醫(yī)用耗材的采購(gòu)準(zhǔn)入資格，就可以長(zhǎng)期供應(yīng)給某家醫(yī)院。他們?yōu)榫S持這種長(zhǎng)期的供貨關(guān)系而向醫(yī)務(wù)人員行賄。這就形成了一個(gè)醫(yī)藥代表通過(guò)行賄獲取一家醫(yī)院的長(zhǎng)期供貨權(quán)，醫(yī)生大力推薦，病人長(zhǎng)期使用的惡性循環(huán)。

也會(huì)有誘導(dǎo)患者使用醫(yī)用耗材的行為出現(xiàn)。著名心臟病專家、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)主任委員胡大一曾在接受媒體采訪中提到，有醫(yī)生會(huì)誘導(dǎo)該做心臟搭橋的患者放置支架?！坝行┽t(yī)生會(huì)對(duì)患者說(shuō)，做搭橋要開(kāi)胸，放支架創(chuàng)傷小，你自己來(lái)決定吧。”他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個(gè)以上的心臟支架，可我國(guó)有不少病人卻被放了10個(gè)以上。

胡大一說(shuō)，選擇搭橋還是支架，應(yīng)經(jīng)過(guò)心內(nèi)科和心外科專家共同會(huì)診，根據(jù)具體病情來(lái)決定。國(guó)際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7：1~8：1，但在中國(guó)，這個(gè)比例高達(dá)12：1。

醫(yī)用耗材領(lǐng)域的問(wèn)題在國(guó)內(nèi)其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機(jī)關(guān)查獲涉及9個(gè)地市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件60件66人，涉案數(shù)額900余萬(wàn)元。根據(jù)當(dāng)?shù)貦z方通報(bào)，有36個(gè)案件發(fā)生在醫(yī)療器械采購(gòu)環(huán)節(jié)，占專案案件總數(shù)的60%；有18件案件發(fā)生在膠片采購(gòu)環(huán)節(jié)；僅有3件案件發(fā)生在藥品采購(gòu)環(huán)節(jié)。

醫(yī)療領(lǐng)域職務(wù)犯罪環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變?cè)从谥袊?guó)政府在藥品流通領(lǐng)域的政策。從2000年起，中國(guó)就開(kāi)始探索實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，全面推行以政府為主導(dǎo)、以?。▍^(qū)、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)。廣東省在2007年就實(shí)行了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)實(shí)行掛網(wǎng)限價(jià)、競(jìng)價(jià)辦法，這在一定程度上規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)行為及藥企的有序競(jìng)爭(zhēng)。此后，越秀區(qū)人民檢察院辦理的涉及醫(yī)療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪方向開(kāi)始發(fā)生改變。

課題組將此歸結(jié)為制度設(shè)計(jì)帶來(lái)的益處。而醫(yī)療耗材領(lǐng)域恰恰缺乏類似的設(shè)計(jì)。醫(yī)院對(duì)醫(yī)用耗材使用監(jiān)管的缺失，是耗材領(lǐng)域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫(yī)用耗材的采購(gòu)，依然實(shí)行單獨(dú)的招標(biāo)采購(gòu)，即根據(jù)臨床科室使用需求，醫(yī)院器械科按計(jì)劃與供應(yīng)商談判議價(jià)，辦理采購(gòu)手續(xù)。