支付方式推動醫(yī)院管理模式改變

值得注意的是，《意見》特別強調(diào)了建立機制的問題，“健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制以及對醫(yī)療費用的控制機制”，“建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制”。有專家認為，建立機制最終的目標是提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變：“此次改革的終極目標之一，通過醫(yī)保改革最終推動醫(yī)療機構(gòu)整體運營管理模式的轉(zhuǎn)變，從粗放式的規(guī)模擴張向服務(wù)的精細化轉(zhuǎn)變。醫(yī)保的支付方式變革在明確了方向和工具之后，也將指引醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)變方向，更好地提升醫(yī)療質(zhì)量和控制費用?！?/p>

伴隨科技發(fā)展、增長的消費需求和人口老齡化趨勢，醫(yī)療成本將越來越高，而醫(yī)?；鹬Ц赌芰κ怯邢薜?。事實上，醫(yī)療費用控制已經(jīng)成了世界各國醫(yī)療管理的基本趨向。國際醫(yī)保改革實踐證明，在醫(yī)保制度下，僅僅依靠需方成本分擔制度，難以有效控制醫(yī)療費用的持續(xù)增長，而通過醫(yī)保支付制度改革來探索供方費用控制，能提高供方費用控制的激勵與約束。據(jù)了解，目前很多國家都在積極進行醫(yī)保支付方式改革，以改善按服務(wù)項目支付帶來的具有成本價格膨脹傾向的激勵。

“醫(yī)保支付制度改革意在重塑醫(yī)療資源配置機制，以醫(yī)保支付為主導(dǎo)，將醫(yī)療資源配置引向符合基本醫(yī)保制度保障方向，這是全民醫(yī)保體制下必然會發(fā)生的改變?！苯邮堋督?jīng)濟參考報》記者采訪的專家表示，在現(xiàn)代醫(yī)保市場，形成了由需方、供方與支付方三方構(gòu)成的社會醫(yī)保系統(tǒng)。作為第三方，醫(yī)保機構(gòu)或醫(yī)保制度充當了醫(yī)療服務(wù)“團購”及醫(yī)療費用的關(guān)鍵調(diào)節(jié)角色，不但要保障國民的健康權(quán)益從而保證醫(yī)療服務(wù)的有效供給，而且要通過費用分擔與支付機制來約束供求行為，特別是供方醫(yī)療服務(wù)行為，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置與使用效益的最大化。

按病種付費成改革方向

值得關(guān)注的是，按病種付費和按疾病相關(guān)組付費被提到重要位置。而按疾病相關(guān)組付費主要是指DRGs。從世界各國和地區(qū)實施的經(jīng)驗來看，DRGs不僅是較為有效控制住院費用的工具，也是幫助醫(yī)院轉(zhuǎn)變模式的重要手段。

DRG全稱是按疾病診斷相關(guān)分組，是根據(jù)住院病人的病情嚴重程度、治療方法的復(fù)雜程度、診療的資源消耗（成本）程度以及合并癥、并發(fā)癥、年齡、住院轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分為若干的“疾病診斷相關(guān)組”，繼而可以以組為單位打包確定價格、收費、醫(yī)保支付標準。由于DRGs根據(jù)分組打包付費，高出部分不再支付，這促使醫(yī)院需要綜合考慮藥品耗材和檢查等手段的必要性，更為精細化的管理住院服務(wù)的成本。

清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏表示，從國際上看，在1980年至2010年間，醫(yī)療費用第三方支付開始關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，以“病種”和“病種分組”（DRG）作為支付單位。截至2014年，經(jīng)合組織（OECD）國家成員國中的奧地利、智利、捷克、立陶宛、法國、德國、匈牙利、日本、荷蘭、波蘭、斯洛文尼亞、瑞士、美國的社會醫(yī)療保險均進入了質(zhì)量支付階段，無論公立醫(yī)院還是民營非營利醫(yī)院，均在運用DRG的方法進行績效評價與管理，醫(yī)療保險和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會均參照DRG的數(shù)據(jù)進行對話和制定醫(yī)保支付值。

專家表示，質(zhì)量付費法的意義在于，過去那些基于行政權(quán)力加人脈制定的目錄和價格逐漸失去約束性，真正有約束力的是醫(yī)療醫(yī)藥大數(shù)據(jù)分析所證明的結(jié)果。這個結(jié)果令政府和社會放心，令醫(yī)療機構(gòu)信服并主動控制成本，留給患者和社會的是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善?，F(xiàn)在，我國已有多個試點地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組付費，雖然還有很多地方并不具備開展此項工作的條件，可作為醫(yī)療支付改革的重要組成部分，未來仍會是大勢所趨。

“隨著這項改革的落地，我國的醫(yī)保支付方式將從數(shù)量付費法轉(zhuǎn)入質(zhì)量付費法?！睏钛嘟棻硎?，以數(shù)量論價值的時代是第三方付費制度發(fā)展的初級階段，在它完成使命之后必將逐漸退出，未來質(zhì)量付費法將大大提高醫(yī)生的價值。