“家庭醫(yī)生”式服務(wù)是指在自由選擇的基礎(chǔ)上，由家庭責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)與居民家庭簽訂協(xié)議，為重點(diǎn)管理人群提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、健康咨詢等個(gè)性化服務(wù)，以及對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)的新型醫(yī)療服務(wù)。黨的十八屆三中全會(huì)后，中央明確提出“完善合理分級(jí)診療模式，建立基層醫(yī)生和居民的契約服務(wù)關(guān)系”。

　　為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，探索建立家庭醫(yī)生式的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式，今年以來(lái)，廣東陸續(xù)出臺(tái)文件，在全省推行家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)工作。

　　近日，由省政協(xié)人資環(huán)委牽頭組成的調(diào)研組在廣州、東莞實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)我省推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)仍存在基層人才短缺、激勵(lì)機(jī)制缺乏、職業(yè)晉升通道狹窄、分級(jí)診療體系不暢等“四座大山”。

　　“廣州連續(xù)幾年出錢(qián)，敲鑼打鼓招人送去中大培養(yǎng)全科醫(yī)生，但年年都招不滿，對(duì)于家庭醫(yī)生待遇低、缺乏職業(yè)晉升通道等問(wèn)題，應(yīng)該盡快出臺(tái)文件解決，因?yàn)榛鶎佣荚诘取?rdquo;在座談會(huì)上，省政協(xié)委員、廣州市衛(wèi)生局局長(zhǎng)陳怡霓的話代表了許多委員的心聲。

　　問(wèn)題一

　　基層全科醫(yī)生流失嚴(yán)重

　　經(jīng)常在社區(qū)提供服務(wù)的家庭醫(yī)生多來(lái)自于全科醫(yī)生。但調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，目前我省全科醫(yī)生隊(duì)伍規(guī)模仍然有限。去年底，我省每萬(wàn)人口擁有全科醫(yī)生1.1名，粵東西北地區(qū)為0.66名，遠(yuǎn)低于江蘇省的1.90名和浙江省的2.24名。與國(guó)家要求到2020年達(dá)到城鄉(xiāng)居民每萬(wàn)人口3名全科醫(yī)生的目標(biāo)相差1.9名，缺口較大。

　　與大醫(yī)院相比，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生同工不同酬，導(dǎo)致人才流失。在粵東西北這一現(xiàn)象更為嚴(yán)重，委員們發(fā)現(xiàn)，近5年來(lái)，在粵東西北新招聘的1.3萬(wàn)名衛(wèi)生技術(shù)人員中，流失率高達(dá)39%，其中83%具有本科以上學(xué)歷，而這嚴(yán)重影響基層家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的建立與發(fā)展。

　　與鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)崗不同，對(duì)于新進(jìn)的全科醫(yī)生，目前實(shí)行“5+3”培養(yǎng)模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范培養(yǎng)。省教育廳相關(guān)負(fù)責(zé)人向調(diào)研組反映，在3年規(guī)培時(shí)期，由于畢業(yè)后的再教育屬于行業(yè)教育，強(qiáng)制性與規(guī)范性都難以達(dá)到學(xué)校教育的水準(zhǔn)。

　　而直至目前，在本科專(zhuān)業(yè)目錄中仍沒(méi)有全科醫(yī)學(xué)，廣州醫(yī)科大學(xué)曾連續(xù)3年申請(qǐng)開(kāi)辦全科醫(yī)生專(zhuān)業(yè)，但都遭否定。

      建議

　　多將離退休醫(yī)師 培訓(xùn)成全科醫(yī)生

　　“在現(xiàn)有正規(guī)培訓(xùn)跟不上基層需求的情況下，對(duì)于村和社區(qū)中現(xiàn)有的醫(yī)療隊(duì)伍，可以大加利用。”不少委員認(rèn)為，對(duì)于加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)，可以增加轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)力度，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、臨床執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、名老中醫(yī)等離退休執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)培訓(xùn)成為服務(wù)能力較強(qiáng)的全科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)水平。

　　比如鄉(xiāng)村醫(yī)生，調(diào)研組認(rèn)為，村衛(wèi)生站是農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底，鄉(xiāng)村醫(yī)生是最貼近農(nóng)村群眾、提供服務(wù)最方便的健康守門(mén)人，建議聘請(qǐng)經(jīng)考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員，通過(guò)指導(dǎo)培訓(xùn)提高服務(wù)能力，同時(shí)落實(shí)和確保簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的各項(xiàng)補(bǔ)償，推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)工作順利開(kāi)展。

　　在人才培養(yǎng)上，調(diào)研組建議，應(yīng)加大定向培養(yǎng)力度，通過(guò)與高等醫(yī)學(xué)院開(kāi)展訂單定向培養(yǎng)、免費(fèi)教育等形式，為基層及經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)培養(yǎng)一批下得去、留得住、干得好的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。

　　問(wèn)題二

　　簽約服務(wù)費(fèi)無(wú)從落實(shí)

　　按照國(guó)家規(guī)定，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)由公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)?；鸷秃灱s者個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。但調(diào)研組走訪發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上，沒(méi)有建立簽約服務(wù)制度，這項(xiàng)規(guī)定難以真正落實(shí)，這使得家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作積極性受影響，部分團(tuán)隊(duì)服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量停滯不前。

　　在廣州市蘿崗區(qū)的九龍鎮(zhèn)，截至今年9月，家庭醫(yī)生的簽約率達(dá)到69%，其中慢性病患者簽約率高達(dá)75%。但調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，與之相對(duì)的是，簽約的居民并不用提供服務(wù)費(fèi)。在簽約服務(wù)協(xié)議書(shū)中，記者發(fā)現(xiàn)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)需要提供12項(xiàng)服務(wù)，但居民一方的義務(wù)只有將自己的身體健康狀況及變化情況及時(shí)告知家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)而已，并無(wú)經(jīng)濟(jì)支出。

　　而這一現(xiàn)象并不是個(gè)例。在調(diào)研中，有不少全科醫(yī)生向調(diào)研組反映：目前提供的一些服務(wù)免費(fèi)，包括醫(yī)療設(shè)備的損耗費(fèi)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的交通費(fèi)等，原本以為額外的醫(yī)療服務(wù)能夠有對(duì)價(jià)支付，卻變成了基層醫(yī)生一方的負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)調(diào)研組了解，在廣東，現(xiàn)階段已開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)地區(qū)醫(yī)生薪酬的主要支付方式是工資制，主要由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)與當(dāng)?shù)刎?cái)政統(tǒng)籌解決，適合行業(yè)特點(diǎn)、具備激勵(lì)機(jī)制的薪酬制度尚未建立。

      建議

　　探索由醫(yī)保基金 按簽約人頭支付

　　對(duì)于這一困局，委員們從相關(guān)部門(mén)了解到，廣東未來(lái)也將會(huì)對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)實(shí)行簽約收費(fèi)。

　　對(duì)此，調(diào)研組建議，廣東應(yīng)盡快貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院“實(shí)行簽約服務(wù)費(fèi)制度”規(guī)定，積極探索建立城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)的激勵(lì)機(jī)制，采取特殊津貼、崗位補(bǔ)貼等方式提高全科醫(yī)生的工資待遇。

　　此外，調(diào)研組認(rèn)為，應(yīng)將家庭醫(yī)生式服務(wù)工作納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核制度加以整合，形成一套較為完備的考核體系。重點(diǎn)從財(cái)政投入情況、服務(wù)設(shè)施建設(shè)情況、轉(zhuǎn)診率、群眾滿意度等方面制定具體考核指標(biāo)，建議可以探索醫(yī)保基金按家庭醫(yī)生式服務(wù)的簽約人頭來(lái)支付。

　　問(wèn)題三

　　低學(xué)歷低職稱(chēng)問(wèn)題突出

　　在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，調(diào)研組發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生技術(shù)人員“低學(xué)歷、低職稱(chēng)”的問(wèn)題突出，從而嚴(yán)重制約居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的積極性。在粵東西北鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員中，本科以上學(xué)歷者占4.9%，副高以上職稱(chēng)者僅占0.8%，遠(yuǎn)低于珠三角地區(qū)的22.2%和2.6%。

　　“現(xiàn)在老百姓對(duì)于基層的家庭醫(yī)生還不夠信任，一碰到危重病，老百姓就會(huì)怕。因此基層醫(yī)生首先必須要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，面對(duì)日新月異的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，醫(yī)生的繼續(xù)教育萬(wàn)萬(wàn)不能斷。”省政協(xié)常委、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)科教授胡學(xué)強(qiáng)表示，對(duì)于基層醫(yī)生的繼續(xù)教育，需要制定長(zhǎng)遠(yuǎn)計(jì)劃，否則無(wú)法應(yīng)對(duì)社區(qū)各種患者復(fù)雜的病情。

　　“職稱(chēng)制度改革如果不推行，就根本無(wú)法把家庭醫(yī)生和全科醫(yī)生建設(shè)往前推。”胡學(xué)強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，在原有的醫(yī)學(xué)職稱(chēng)評(píng)審制度中，一要有課題，二要有文章，而這些對(duì)于基層醫(yī)生而言都“難于上青天”。

      建議

　　加快推進(jìn)職稱(chēng) 評(píng)審制度改革

　　“對(duì)于全科醫(yī)生的職稱(chēng)，我覺(jué)得可以區(qū)別于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師這樣的晉身序列，探索建立一、二、三、四級(jí)這樣的晉升通道。”省政協(xié)委員、中山大學(xué)研究生院培養(yǎng)處副處長(zhǎng)汪華僑表示。

　　“在職稱(chēng)評(píng)定上，省相關(guān)部門(mén)確實(shí)有職權(quán)，應(yīng)該加快推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員的職稱(chēng)評(píng)審制度改革。”陳怡霓補(bǔ)充說(shuō)，應(yīng)當(dāng)逐步建立完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與縣級(jí)以上醫(yī)院的職稱(chēng)評(píng)審雙軌制，單獨(dú)設(shè)置基層衛(wèi)生系列高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，為基層醫(yī)務(wù)人員量身定做適宜的考試制度和職稱(chēng)晉升制度。

　　對(duì)此，調(diào)研組呼吁，我省應(yīng)加快改革職稱(chēng)評(píng)審制度，推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員職稱(chēng)評(píng)審制度改革，可探索單獨(dú)設(shè)置基層衛(wèi)生系列高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，為基層醫(yī)務(wù)人員量身制定適宜的考試制度和職稱(chēng)晉升通道。

　　調(diào)研組建議，我省可以根據(jù)改革開(kāi)放早期，職稱(chēng)評(píng)審改革工作先行先試的經(jīng)驗(yàn)做法，鼓勵(lì)支持各地市根據(jù)實(shí)際制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展評(píng)審，作為“地方糧票”在本地通行，享受相應(yīng)的待遇，離開(kāi)屬地?zé)o效，讓全科醫(yī)生能在基層待得住、留得穩(wěn)。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，再出臺(tái)相關(guān)的激勵(lì)政策。

　　問(wèn)題四

　　就醫(yī)行為仍傾向大醫(yī)院

　　“確立起家庭醫(yī)生式服務(wù)，可以說(shuō)是醫(yī)改期望的最終結(jié)果，但立起家庭醫(yī)生的先決條件是要將‘基層首診、雙向轉(zhuǎn)診’的分級(jí)診療體系打通。”據(jù)陳怡霓介紹，從今年初開(kāi)始，廣州市通過(guò)推進(jìn)組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的形式，嘗試探索建立有效的雙向轉(zhuǎn)診工作機(jī)制和醫(yī)保政策導(dǎo)向的社區(qū)首診制。

　　即便如此，委員們?cè)谧咴L中發(fā)現(xiàn)，打造分級(jí)診療體系工作并不順暢。比如在廣州，盡管醫(yī)保不斷加大對(duì)基層的傾斜，但從實(shí)際就醫(yī)數(shù)據(jù)來(lái)看，就醫(yī)行為仍主要傾向大醫(yī)院，就醫(yī)習(xí)慣未發(fā)生根本轉(zhuǎn)變，“廣州市門(mén)診選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定比北京、上海嚴(yán)格，但廣州基層急診就醫(yī)人次比例仍低于北京、上海，而這不是醫(yī)保政策所造成。”

　　其中的原因有很多，例如目前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品種類(lèi)尚不能滿足參保人的就醫(yī)需求。雖然基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物并實(shí)施零差率銷(xiāo)售，但采購(gòu)的基本藥物品種不能滿足參保人就醫(yī)需求，特別是缺少兒科用藥、專(zhuān)科用藥。另外部分大醫(yī)院的藥品品種與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不相同，導(dǎo)致大醫(yī)院制定的診療方案不能在基層執(zhí)行，造成原在基層就醫(yī)的患老年病、慢性病的參保人又返流至大醫(yī)院。

      建議

　　利用醫(yī)保杠桿 提高基層報(bào)銷(xiāo)

　　在強(qiáng)化建立“基層首診、分級(jí)診療”的就醫(yī)格局上，還有多大的政策可為空間？對(duì)此，調(diào)研組認(rèn)為，應(yīng)該充分利用好城鄉(xiāng)醫(yī)保資金這一杠桿，科學(xué)設(shè)計(jì)報(bào)銷(xiāo)比例及醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)，讓患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就能享受到公共衛(wèi)生服務(wù)，從患者層面進(jìn)行分流。

　　除了降低在上級(jí)醫(yī)院就診的報(bào)銷(xiāo)比例，調(diào)研組還建議，可以嘗試實(shí)行常見(jiàn)病、多發(fā)病按人頭付費(fèi)，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，如此既能有效提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，又能促使二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)有選擇性地開(kāi)展醫(yī)療業(yè)務(wù)，降低運(yùn)作成本，達(dá)到從醫(yī)院層面分流患者的目的。

　　對(duì)于基層藥品種類(lèi)短缺問(wèn)題，調(diào)研組則建議，應(yīng)建立完善國(guó)家基本藥物目錄遴選調(diào)整管理機(jī)制，擴(kuò)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄，提高基本藥物配備率和使用率，以滿足居民基層首診的用藥需求。